Ficha de Servicio

Información

DATOS GENERALES

Nombre Completo *

Telefono *

Correo Electronico *

PROCEDIMIENTOS ESTETICOS PREVIOS

¿Te has realizado alguno de los siguientes Procedimientos recientemente? *

Microblading / MicroShading

Delineado permanente de Ojos

Micropigmentación de Labios

Lifting de Pestañas

Extensiones de Pestañas

Depilación Laser

Tinturación de Cabello

Ninguno de los anteriores

PROCEDIMIENTOS ESTETICOS PREVIOS

¿Cuando fue la ultima sesión? *

BRACKETS

¿Utilizas brackets? *

Si

No

FACIAL RECIENTE

¿Alguna vez te has aplicado Limpieza Facial Profunda? *

Si

No

FACIAL RECIENTE

¿Tuvistes alguna reacción a los productos?

Si

No

FACIAL RECIENTE

¿Descríbenos cuál fue el producto y la reacción? *

PADECIMIENTOS

¿Padece de Dermografismo (susceptibilidad exagerada a la aparición de erupciones en la piel cuando existe un estímulo como el rascado)? *

Si

No

PADECIMIENTOS

¿Padece usted de Diabetes? *

Si

No

PADECIMIENTOS

¿Su Diabetes es controlada?

Si

No

PADECIMIENTOS

¿Padece usted de Hipertensión? *

Si

No

PADECIMIENTOS

¿Su hipertensión es controlada? (se está medicando?) *

Si

No

PADECIMIENTOS

¿Padece usted de Foliculitis / Abscesos cutáneos? (es una clase de absceso pequeño en la piel que afecta el folículo piloso, y tienen la apariencia de bolsas)

Si

No

PADECIMIENTOS

¿Esta usted en tratamiento?

Si

No

PADECIMIENTOS O PROCEDIMIENTOS QUIRURJICOS

Por favor, marca si padeces alguna de las siguientes opciones *

Cirugía de Rostro

Infección en los Ojos (conjuntivitus)

Claustrofobia cuando tus ojos estan cerrados por largos periodos de tiempo

Retinoides utilizados para tratar el acné

Blefaroplastia Blefaritis (Inflación de párpados)

Lifting Facial / Hilos Tensores / Botox Facial

Rinoplastia

Herpes Labial

Ninguna de las Anteriores

ALERGIAS

¿Padeces de algún tipo de Alergia? *

Si

No

Describe el tipo de alergia que padeces:

ALERGIAS

¿Eres alérgico(a) a la Aspirina? *

Si

No

CONDICION MEDICA

¿Alguna información o condición médica reciente que debamos saber? *

ARTICULOS DE CUIDO DE LA PIEL

Por favor, marca si usas alguna de las siguientes opciones:

Lentes de contacto

Cremas para manchas en la piel

Jabón de Azufre y/o Acido Salicilico

Serúm Vitaminicos Hidratantes

Medicamento para el Acné

Ninguna de las anteriores

SIGUIENTE

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